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消化器外科センター

当センターで可能な腹腔鏡下手術

当センターで可能な腹腔鏡下手術
食道 食道がん(左側臥位胸腔鏡下食道亜全摘術、腹腔鏡補助下胃管再建術)
食道裂孔ヘルニア(腹腔鏡下同根治術)
食道アカラシア(腹腔鏡下同根治術)、食道胃逆流症(腹腔鏡下噴門形成術) など
胃がん、胃GIST など
(腹腔鏡下幽門側胃切除術、胃全摘術、噴門側胃切除術、胃局所切除術)
胃十二指腸潰瘍穿孔(腹腔鏡下大網充填術)
幽門狭窄症(腹腔鏡下胃腸バイパス術)、廃用症候群(腹腔鏡下胃瘻造設術)
大腸・虫垂・小腸 大腸がん、大腸憩室炎、大腸穿孔、炎症性腸疾患 など
(腹腔鏡下結腸切除術、右半結腸切除術、左半結腸切除術、直腸高位-超低位前方切除術、直腸切断術、大腸全摘術、人工肛門造設術)
虫垂炎(腹腔鏡下虫垂切除術)
小腸腫瘍、小腸穿孔、腸閉塞 など
(腹腔鏡下小腸部分切除術、腸管癒着剥離術、バイパス術)
廃用症候群(腹腔鏡下腸瘻造設術)
肝細胞がん転移性肝腫瘍、巨大肝のう胞 など
(腹腔鏡下肝部分切除術、肝外側区域切除術、肝のう胞開窓術)
胆道 胆嚢炎胆石症、胆のうポリープ(腹腔鏡下胆のう摘出術)
総胆管結石(腹腔鏡下総胆管切開術)
膵体尾部がん、その他の膵腫瘍 など(腹腔鏡下膵体尾部切除術)
脾腫、特発性血小板減少性紫斑病;ITP など(腹腔鏡下脾臓摘出術)
ヘルニア 鼠径ヘルニア・大腿ヘルニア、腹壁瘢痕ヘルニア など(腹腔鏡下ヘルニア根治術)
診断的治療 審査腹腔鏡、腹腔鏡下リンパ節生検 など
単孔式腹腔鏡下手術 胆石や虫垂炎、良性疾患ではお臍の傷からのみ(単孔)での手術が可能です。
今後早期がんへの適応拡大も検討しております。

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消化管の悪性疾患

最新版の各種診療ガイドラインに準拠して治療をいたします(治療選択肢はいくつかあるものの、基本的には日本全国どこの病院でも同じ治療方針となります)。患者さんの背景、併存疾患、病状によりいくつかの選択肢を提示させていただき、患者さんと相談の上、最適と思われる治療をいたします。適応を見極めながら、消化器内科・内視鏡センターでの内視鏡的切除や低侵襲な腹腔鏡下手術を積極的に行い、根治度を損なわず、患者さんにとって優しい治療を心がけております。

食道がん

食道がんは男性に多く(男女比6:1)、年齢は60代、70代に好発します。危険因子は飲酒と喫煙です。(食道癌診断・治療ガイドライン2012年4月版 III.疫学・現況・危険因子より引用)
食道は頚部から胸部、腹部にかけて位置しており、早期から広範囲にリンパ節転移をきたす可能性が高く、PET-CTにて全身への転移の有無を検索し、治療方針を決定いたします。進行度(ステージ)によって、内視鏡的切除、外科的切除(開胸手術、胸腔鏡下手術)、化学療法、放射線療法を組み合わせて治療を行います。切除不能例で通過障害をきたしている患者さんには、食道ステント(金属製の筒状のもので腫瘍により狭くなっている部分を拡張・維持させます)の留置も行っております。
外科的切除の場合、頚部・胸部・腹部の3領域に手術操作がおよぶため、大きな手術となります。通常は開胸手術や小開胸併用下での胸腔鏡下手術が行われておりますが、当センターでは気胸(胸腔内に炭酸ガスを充満させ、術野を確保します)併用下に小開胸のしない左側臥位完全胸腔鏡下手術を導入しました。開胸しないため、呼吸器(肺)合併症が減り、患者さんにとってより低侵襲な治療が可能となりました(写真②)。食道切除後の再建臓器としては、過去に胃の手術をされていない場合、胃が使えます。胃を細長く管状に形成して(胃管)、食道の代わりとします。当センターでは腹腔鏡補助下に胃管再建術を行っています。胃が使えない場合には小腸や大腸を再建臓器として利用します。

写真② 当センターでの食道がんに対する左側臥位胸腔鏡下手術(VATS-E術中風景)

写真②は当センターでの胸部食道がんに対する胸腔鏡下手術(VATS-E)の術中風景です。左の写真のように手術体位は左側臥位を基本としております。右の写真のように胸腔鏡下手術では、肋間(肋骨と肋骨の間)へトロカールを留置し、開胸することなく、手術を行っています。

胃がん・大腸がん(結腸がん、直腸がん)

部位別がん罹患数(2010年)で胃がんは男性1位、女性3位、大腸がんは男性3位、女性2位となっており、死亡数(2013年)でも胃がんは男性2位、女性3位、大腸がんは男性3位、女性1位と男女ともに無視できない病気です。(がん情報サービスganjoho.jp より引用)
胃がんも大腸がんも早期のものでは内視鏡的切除が可能ですが、内視鏡的切除の適応から外れた場合、基本的には外科的切除(開腹手術、腹腔鏡下手術)の適応となります。当科では根治性、安全性を最重視しつつ、胃がん、大腸がんにおきましても積極的に低侵襲な腹腔鏡下手術を導入し、標準術式として確立しております。全国的にもまだ腹部に5cm程度の小開腹創(胃がんであれば上腹部、大腸がんであれば下腹部)をおき、腹腔鏡補助下に手術を行っている病院が多い中、当センターでは5mmから1cm程度の傷と、お臍の傷だけで行う完全腹腔鏡下手術を標準としており、低侵襲な治療に努めております(写真③)。
進行度に応じて術前、術後の補助化学療法を行ったり、根治切除不能例や再発症例に対しては化学療法(分子標的治療薬の併用)や放射線治療の併用療法等も診療ガイドラインに準拠して行っております。外来化学療法室も稼動しており現在多くの患者さんにご利用していただいております。
胃がんでは病変の局在(胃の入口;噴門に近いか出口;幽門に近いか)、進行度(ステージ)により、胃の切離範囲が決まります。胃が残る幽門側胃切除術、噴門側胃切除術や胃が残らない胃全摘術があります。GIST(間葉系腫瘍)などではその腫瘍部分だけをくり抜くような局所切除を行います。胃を切離したあとの再建方法(食べ物の通り道を作り直す)にはそのまま食道と残胃、残胃と十二指腸を吻合する方法や、小腸を利用する方法があります。当センターでは低侵襲な腹腔鏡下手術を積極的に行っておりますが、腫瘍が大きく、胃の外側(漿膜面)に露出している場合やリンパ節転移が高度な場合は開腹手術となります。
結腸がんではその腫瘍の局在とリンパ節郭清の範囲によって、回盲部切除術、右半結腸切除術、横行結腸切除術、左半結腸切除術、下行結腸切除術、S状結腸切除術等を行っています。低侵襲な腹腔鏡下手術を標準術式としております。従来腸閉塞を契機に見つかった場合、全身状態の悪い中、緊急手術(開腹手術)を行い、人工肛門造設が不可避でありました。当センターでは経肛門的イレウス管、大腸ステント等で腸管内減圧をはかり、可能な限り待機手術(腹腔鏡下手術)を行っております。それにより緊急手術のリスクや人工肛門造設を回避でき、術前にがんの進行度も正確に行うことができます。緊急手術でなければ、通常人工肛門となることはほとんどありません。
直腸がんでは根治性を担保しつつ、神経・機能温存、肛門温存に努めております。視野の狭い骨盤内での手術だからこそ、腹腔鏡下手術が有用であると考えています。従来直腸切断術(永久人工肛門)となっていたような下部直腸がんにおきましても、進行度に応じて超低位前方切除術や内肛門括約筋切除を伴う(ISR) 直腸切除術を行うことで、永久人工肛門造設を回避することができます。術前に放射線治療と化学療法を併用するような、集学的治療も行っております。

写真③ 当センターでの胃がんに対する胃全摘術後創の比較(左:完全腹腔鏡下手術、右:開腹下手術)

写真③は当センターでの胃がんに対する胃全摘術後創部を比較いたします。左の写真は完全腹腔鏡下手術後約4週間、右の写真は開腹下手術後約1年経過した手術創です。腹腔鏡下手術では術後4週間でもこのように傷は目立ちません。患者さんによりますが経過とともにさらに傷は分からなくなります。

肝臓がん(肝細胞癌)

年齢別にみた肝臓がんの罹患率は、男性では45歳、女性では55歳から増加し始め、70歳代に横ばいとなります。年齢別にみた死亡率も同様な傾向にあります。罹患率、死亡率は男性の方が高く、女性の約2~3倍です。(がん情報サービスganjoho.jp より引用)
外科的切除(開腹手術、腹腔鏡下手術)、ラジオ波焼灼術(図1)、動脈塞栓療法、動注化学療法、全身化学療法の中から、肝臓癌治療ガイドラインに準拠して患者さんの病状にあった最適と思われる方法を選択して治療にあたります。 近年では腹腔鏡下手術も導入され、低浸襲な外科的切除も可能になってきました。しかし、致命的な合併症が報告されており、当センターでは十分に治療方法について患者さんとそのご家族に相談した上で、納得していただいた場合に限り、腹腔鏡下手術を行うようにしております。当センターでは、保険収載されている肝部分切除や外側区域切除は、低侵襲な腹腔鏡下手術を行い、亜区域切除以上は開腹手術を基本にしています。

エコー動画 ラジオ波焼灼術
図1.当センターでの肝細胞がんに対するラジオ波焼灼術(超音波動画)

図1では当センターでの肝細胞がんに対するラジオ波焼灼術の超音波画像をお示しします。横隔膜下直下で視野確保の困難な病変に対しては、胸腔内へ人工胸水を注入することで、良好な視野を確保できます。動画にお示ししますとおり、体表より穿刺してラジオ波焼灼術を行います。

転移性肝がん

大腸がん、胃がん、膵臓がんなどの消化器がんは、血液の流れに乗って、時として肝臓に転移します(進行大腸がんの場合、その20〜30%に肝転移が起こると言われています)。多くの患者さんでは抗癌剤治療や外科的切除などが適応とされ、当院でもガイドラインに準拠した標準的な方法を第一選択として治療にとりくんでいます。特に大腸がんの肝転移では、腫瘍の大きさ、個数、場所によって外科的切除が可能な場合には、手術によって良好な生存率が得られることが示されています。
一方、肝転移の増大により肝機能障害や黄疸が出現するまで状態が悪化すると、多くの場合、緩和治療を勧められることになります。われわれは、こうした患者さんの中にも治療の対象になる方がおられることを経験してきました。まず、比較的副作用の少ない肝動注化学療法を行い、肝機能が改善した時点で全身化学療法や外科的切除などに移行する方法です(写真④)。
すべての患者さんで満足な結果が得られるわけではありませんし、このような「あきらめないがん治療」はむしろ少数派かもしれません。しかし、患者さんと寄り添う時間を少しでも長くしたいとお考えの方は、当センターへ一度、ご相談下さい。

写真④ 当センターでの肝転移肝動注化学療法 腹部造影CT画像 左:治療前、右:治療(半年)後

写真④は当センターでのS状結腸がんの多発肝転移症例に対する肝動注化学療法奏効例の腹部造影CTをお示しします。75歳の女性で、初診時腫瘍マーカーはCEA 7000ng/ml(正常値0~5.0ng/ml), CA19-9 11600U/ml(正常値0~37U/ml)と著明に高値を示しており、左の写真のように腫瘍は肝臓の両葉を占めておりましたが、動注化学療法をはじめて約半年で腫瘍マーカーはCEA 60ng/ml, CA19-9 76U/mlまで改善され、右の写真のように腹水も減少し、転移巣も不明瞭になりました。

胆道悪性疾患

わが国の2013年の胆のう・胆管がん死亡数は男性約8,900人および女性約9,300人で、それぞれがん死亡全体の4%および6%を占めます。2010年の胆のう・胆管がんの罹患率(全国推計値)は、男性約11,300例および女性約11,300例で、それぞれがん罹患全体の2%および3%を占めます。(がん情報サービスganjoho.jp より引用)
腫瘍の部位によって手術方法が大きく異なります。マルチスライスCT・内視鏡的胆道造影・経皮経肝胆道造影などによる画像診断をもとに充分な検討を行い、胆道癌診療ガイドラインに準拠して集学的治療を行います。外科的切除が可能な場合は、術中病理診断に基づき、胆道切除だけでなく肝切除や膵頭十二指腸切除など腫瘍の占拠部位に応じた手術を行います。

膵悪性疾患

年齢別にみた膵臓がんの罹患率は60歳ごろから増加して、高齢になるほど高くなります。年齢調整死亡率は、男性の方が高く、女性の約1.6倍です。罹患数は死亡数とほぼ等しく、膵臓がん罹患者の生存率が低いことと関連しています。危険因子としては、糖尿病、慢性膵炎、肥満、喫煙などがあげられています。(がん情報サービスganjoho.jp より引用)
最新の医療機器であるPET-CTを中心に64列マルチスライスCTなどを用いて適確な進行度診断を行い、外科的治療(膵頭十二指腸切除術PD、膵体尾部切除術DP)を中心に、化学療法、放射線治療、動注化学療法など集学的治療を行います。膵体尾部の腫瘍においては、腹腔鏡下手術も行っております。

胆石症とは

胆嚢には肝臓で作られる胆汁を貯めておく働きがあります。その胆汁の成分が固まってできたものが胆石です。
胆石ができると食事により胆嚢が収縮した際に痛みを感じるようになることがあります。これのひどい状態が疝痛発作で救急車のお世話になるケースもあります。また、胆汁の流れが悪くなることによりしばしば胆嚢炎を起こします。胆嚢炎になると、腹痛、発熱が出現し、さらに悪化すると黄疸やショック状態にいたることもあります。胆石が原因となって引き起こす胆石性膵炎も時に致命的となることがあります。
小さな胆石だから安心と言うわけではなく、小さな結石でも胆嚢管や総胆管、十二指腸乳頭部で詰まる可能性があります。胆嚢管で詰まると胆嚢炎、総胆管や十二指腸乳頭部で詰まると胆管炎や黄疸の原因になるため、結石が小さくても治療の対象になります。当院では消化器内科の協力のもと、内視鏡を用いた胆道造影(ERCP)や採石術、胆道ドレナージ術も迅速に行うことができます。
胆石がなくても膵管胆管合流異常症という病気も胆嚢摘出手術の対象になります。若いうちから原因不明の腹痛を繰り返すことがあり、また、診断が遅れると胆石症だけでなく胆道悪性疾患の原因になると言われています。特に若年者の胆石症、胆嚢炎では注意が必要です。ぜひ一度精査を受けられることをおすすめいたします。確定診断には内視鏡を用いた胆道造影(ERCP)などを行う必要があり、手術を行う際には慎重に準備を進めています。

胆石症手術

当センターでは豊富な手術経験をもとに腹腔鏡下手術を基本とした手術を行います。腹部に3〜4カ所の小切開を加えて手術を行う多孔式(マルチポート)腹腔鏡手術を行う施設が多いのですが、当センターでは、炎症が軽い患者さんに対しては、臍部1カ所だけに小切開を加えて手術を行う、より低侵襲な単孔式腹腔鏡下胆嚢摘出手術も積極的に行っています。術中胆道造影を行い、遺残結石、膵管胆管合流異常症の有無を精査します。

写真⑤ 当センターでの単孔式腹腔鏡下胆のう摘出術

写真⑤は当センターで行った単孔式腹腔鏡下胆のう摘出術における、術中風景および術後創部の状態です。お臍の傷のみから手術を行います。術後1ヶ月目には、創はほとんど目立なくなります。

初回受診時に必要な検査の多くを行うことが可能なため、お忙しい患者さんには、手術までの受診(再診)回数が1〜2回で済むよう配慮しています。手術当日の朝に入院していただき、手術2日後の午前中に退院となる2泊3日での手術を基本としていますが、患者さんの状態によっては手術翌日に退院となる1泊2日での日帰り手術が可能です。つまり、金曜日に手術を受けていただいた場合には、週末に退院していただき、月曜日からの職場復帰が可能となります。しかし、体力に不安を感じておられる方には、4日前後の入院をお勧めしておりますので、受診時に遠慮なくお伝え下さい。また、吸収糸による真皮縫合を行っているため抜糸する必要はありません。

鼡径ヘルニアとは

鼡径部とは足の付け根の部分をさします(図2)。鼡径ヘルニアとは本来腹腔内にあるはずの腸管が、腹壁の弱くなった裂け目から鼡径部の皮下へ脱出してしまう状態です。『脱腸』とも呼ばれます。乳幼児の場合はほとんど先天的なものですが、成人の場合は腹壁の組織が弱くなることが原因で、特に40代以上の男性に多く起こる傾向にあります。腹圧のかかる製造業や立ち仕事に従事する人に多く見られます。便秘症の人、肥満の人、前立腺肥大の人、咳をよくする人、妊婦も要注意です。(ヘルニア倶楽部 株式会社メディコン ホームページより一部引用)
放っておくと次第に大きくなり、疼痛を伴って出っぱなし(嵌頓)の状態になることがあります(図2)。そのような状態になると、腸閉塞となり、脱出した腸の血流も悪くなって、腸管壊死に陥り、緊急手術をしないと命にかかわります。鼡径ヘルニアは自然には治りません。嵌頓となる前に早期の手術をおすすめします。気になる症状がありましたら、ご相談ください。

図2.鼡径ヘルニアの位置、嵌頓(かんとん)の状態

鼡径ヘルニア手術

当センターでは全身麻酔下での手術を基本としております。腹壁の弱った組織をメッシュとよばれる人工補強材で補強を行います。鼡径部に5~6cm程度の傷ができる従来の前方アプローチ(UHS法)も行っておりますが、当センターでは鼡径ヘルニアにおきましても腹腔鏡下手術(TAPP法)を導入しております(図3)。お臍と5mmの傷のみで手術を行います。手術時間は従来法と比較して30分程度余分にかかりますが、術後疼痛はかなり軽減され、入院期間も短縮し、早期に職場復帰が可能となります。両側であっても、同じ傷から同時に手術が可能です。多くの患者さんに喜んでいただいております。術後は傷も目立ちません(写真⑥)。

写真⑥ 当センターでの腹腔鏡下鼡径ヘルニア根治術(TAPP法)術後創部

写真⑥は当センターでの腹腔鏡下鼡径ヘルニア根治術(TAPP法)の術後創部の状態です。お臍と2つの5mmの傷のみで手術を行います。従来法と比べて痛みも軽減し、抜糸の必要もなく、傷は目立ちません。


図3.腹腔鏡下鼡径ヘルニア根治術(TAPP法)

図3は当センターで行っている、腹腔鏡下鼡径ヘルニア根治術(TAPP法)のイメージ図です。左の図のように腹腔鏡を用いて、術者の2本の鉗子で手術を行います。右の図のようにヘルニアが起こりやすい部分を全てを覆うようにメッシュをあてて、補強します。

痔核

日帰り手術も可能ですが、出血・疼痛のリスクが高い手術方法の場合には数日間の入院をお勧めしております。

急性腹症

当院では救命救急科が夜間、休日を問わず、24時間体制で急性腹症(急性虫垂炎・急性胆嚢炎・消化管穿孔・汎発性腹膜炎・絞扼性イレウス など)に対する緊急開腹手術を行っております。平日、日勤帯では当科での緊急対応も可能です。
当科では敗血症や循環動態が不安定な重症胆道炎(胆嚢炎・胆管炎)においては、経皮的胆道ドレナージ(PTCD、PTGBD)を行い、全身状態を安定させた後に、安全に待機的手術(腹腔鏡下手術)を行います。腸閉塞(イレウス)におきましても同様です。腸管の血流障害、穿孔等がなければ、イレウス管とよばれる腸管内減圧チューブを経鼻的もしくは経肛門的に挿入し、緊急手術のリスクを回避して安全に待機的手術(腹腔鏡下手術)を行っています。それ以外の急性腹症におきましても、病状により緊急開腹手術を選択せざるを得ない状況はもちろんありますが、可能な限り患者さんに低侵襲な腹腔鏡下手術を行っております。
救急医療センターや麻酔科、手術室、ICU、HCUの協力のもと、この規模の民間病院ではめずらしく充実した救急体制であると自負しております。急性腹症に対して、救命救急科とともに当科でも可能な限り緊急対応させていただきます。

【文責 消化器外科医長 石川】

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