医誠会国際総合病院 循環器内科特設サイト 僧帽弁閉鎖不全症
外科手術が困難な患者様にも対応する
僧帽弁閉鎖不全症の治療
Mitral clip マイトラクリップ
Transcatheter -edge to Edge Repair
僧帽弁閉鎖不全症とは？
心臓は全身に血液を送り出すポンプに働きをしており、4個の部屋に分かれています。部屋と部屋との間には、逆流が生じないように弁とよばれる扉があります。心臓には4つの弁がありますが、肺で酸素を多くとりこんだ血液が流入する左心房と、全身に血液を送るポンプの役割をしている左心室の間にある弁を僧帽弁と言います。
僧帽弁閉鎖不全症は、僧帽弁が何らかの理由で閉じきることが困難となり、左心室から左心房へ血液が逆流しています病気です。これにより心臓には大きな負担がかかり、息切れ、咳、動悸、下肢のむくみ、全身倦怠感、体重増加などの症状の原因となります。
一般的には、まずは薬物加療で治療が開始されますが、逆流の程度が進行して重症となると僧帽弁自体への治療が必要となります。
僧帽弁閉鎖不全症には2種類のタイプがあります
器質性僧帽弁閉鎖不全症
僧帽弁の弁尖と乳頭筋を支持している腱索が何らかの理由で断裂したり延長したりして弁尖の接合部に隙間ができ、血液が逆流する僧帽弁閉鎖不全症を器質的僧帽弁閉鎖不全症と言います。器質的僧帽弁閉鎖不全症は、外科手術が有効であることが証明されているために、高齢や何らかの理由で手術困難となった場合に代替治療としてMitral clipがあります。
当院では、僧帽弁手術に関しては、低侵襲的なMICSや最先端のロボット手術を実施できます。中等度の逆流から内科的にfollowを行い、重症となれば外科手術を検討し、手術困難な患者様であれMitral clipを行います。
機能性僧帽弁閉鎖不全症
何らかの原因により心臓が拡大し、僧帽弁の弁輪が拡張した結果、弁尖が不必要に引っ張られることが原因で、接合不全が生じ血液が逆流してしまう僧帽弁閉鎖不全症を機能性僧帽弁閉鎖不全症と言います。
心臓の収縮力が低下した場合に認めることが多く、心筋梗塞患者の10人に一人は機能性僧帽弁閉鎖不全症を合併していると言われています。弁の構造に問題がある器質性僧帽弁閉鎖不全症とはことなり、心機能の低下が原因で心臓が拡張し、結果として僧帽弁閉鎖不全症が顕在化するのが機能性僧帽弁閉鎖不全症です。よって、心不全と診断され入退院を繰り返している患者さんでは、5人に1人は重症な僧帽弁閉鎖不全症を合併していると言われています。機能性僧帽弁閉鎖不全症の患者さんは、3年で約3割が死亡する死亡率が高い疾患です。
当院では積極的に心不全患者様に運動負荷心臓超音波検査を行い、できるだけ見落としがない診断を心がけています。心臓の収縮力が低下していることなど手術リスクが高いことを理由に手術が検討されない症例も多くあります。機能性僧帽弁閉鎖不全症に対して、Mitral clipは有効な治療となり、心不全増悪を抑制することで、予後の改善を期待することができます。心不全で入退院を繰り返している患者さんは一度、当院にご相談ください。
Mitral clipの実際
経皮的僧帽弁接合不全修復術はMitral clipを使用したカテーテル治療であり、ヨーロッパで2003年に1例目が行われてから、ユーロッパ、北米を中心に、すでに6万人以上の患者さんに行われてきた治療です。本邦でも、2015年から2016年に治験が行われ、良好な成績が得られたことから、2018年4月に保険償還となり、治療が可能となりました。当院では2025年からMitral clip治療を開始しています。
僧帽弁は2つの弁尖からなる弁ですが、Mitral clipは両方の弁尖を同時にクリップでつまむことで新たな僧帽弁の接合部を3次元的に形成することで、僧帽弁の逆流を少なくするカテーテルの治療です。外科手術のように開胸や、人工心肺を使用して心臓と止めることはありません。手術と比較して、体への負担が少ないので、手術リスクの高い患者さんでも治療可能です。
実際の治療は、経食道超音波検査を使用するために全身麻酔下での治療となります。治療を安全に行うために経食道超音波画像を参考にし、カテーテルを操作します。全身麻酔後に、カテーテルを足の付け根の静脈から、全身から血液が戻ってくる右心房までガイドワイヤーを挿入します。右心房と左心房の間に針を刺して穴をあけます。その穴を通して、クリップのついた専用のカテーテルを左心房から僧帽弁に挿入していきます。経食道超音波の画像を確認し、2つの弁尖をクリップで閉じ、逆流が減っていることを確認できれば、クリックを留置します。逆流が十分に制御できない場合は、クリップをことなる場所に留置することや、追加のクリップを留置することもあります。手技の時間は平均して2～3時間程度です。
Mitral clipのエビデンス
この治療の効果を検討した研究では心不全の再入院と死亡率を低下させたいう報告もあります。
合併症
下記のような合併症が発生率1％前後でおこるとされています。
心タンポナーゼ
カテーテルで心臓を損傷することで生じます。心臓の周囲に血液が溜まり、血圧低下やショックになる可能性があります。緊急で心嚢穿刺や開胸手術が必要となることがあります。
血栓塞栓症
カテーテルを体内に挿入したときに血栓が形成されたり、気泡ができたりして脳の血管をつまらせる可能性があります。
クリップの脱落
僧帽弁の前尖と後尖を把持したクリップが外れていまい、僧帽弁逆流を制御できなくなる合併症もあります
僧帽弁狭窄症
マイトラクリップにより前尖と後尖を把持しますので、弁が開きにくくなったりして僧帽弁狭窄症が生じる合併症があります。経食道超音波検査で確認し、逆流制御と狭窄のバランスを総合的に判断して手技を行います。
医原性心房中隔欠損症
カテーテルを右心房から左心房に挿入しますがカテーテルの太さの分の穴は心房中隔に残ります。この穴を通じて、血液が移動しまれに呼吸困難や心不全の原因になったりします。
食道損傷
マイトラクリップは、経食道超音波を食道内に数時間留置し、手技中に観察します。術後に食道潰瘍ができることがあります。
穿刺部合併症
下肢の静脈に穿刺した部位に血腫や動静脈シャントが生じることがあります
クリップ感染
非常にまれですが、留置したクリップに感染が生じることがあります。
患者さんへ
心不全患者さんは高齢化やさまざまな基礎疾患もばらばらで、生活スタイルや人生観なども異なります。複雑化した弁膜症治療ですが、当院では循環器内科、麻酔科、心臓血管外科の連携が非常によく、定期的にカンファレンスを実施しています。
また医師だけではなく、看護師、理学療法士、臨床工学技士、薬剤師、栄養管理士など多彩な種類からなるハートチームを形成し弁膜症治療ではなく、患者さんへのトータルな治療を常に心がけています。ご相談お待ちしています。